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Después de un evento vascular cerebral (EVC), algunas personas desarrollan una rigidez persistente en el brazo.
El hombro puede permanecer pegado al cuerpo, el codo mantenerse doblado, la muñeca flexionarse o la mano quedarse cerrada durante buena parte del día.
Al principio puede parecer simplemente parte de la secuela del EVC. Sin embargo, cuando esa rigidez empieza a provocar dolor, dificulta mover el brazo o hace más complicado vestir, asear, acomodar o cuidar a la persona, puede existir espasticidad que vale la pena evaluar.
La toxina botulínica (Botox) puede utilizarse para disminuir temporalmente la actividad excesiva de músculos específicos. En personas seleccionadas, los objetivos pueden incluir reducir dolor y rigidez, facilitar el movimiento de la extremidad y hacer más sencillas algunas actividades de cuidado diario. La guía del Royal College of Physicians reconoce precisamente como objetivos del tratamiento el alivio del dolor, la reducción de movimientos involuntarios, la prevención de contracturas y la mejora de la función activa o de la facilidad para cuidar la extremidad afectada.
La rigidez del brazo después de un EVC no siempre se ve igual
La espasticidad puede afectar diferentes zonas del brazo y presentarse de formas muy distintas entre una persona y otra.
Algunos patrones frecuentes incluyen:
Estos patrones son formas frecuentes de espasticidad del miembro superior (brazos) posterior a un EVC y se relaciona su tratamiento con objetivos muy concretos, como facilitar el vestido, mejorar la higiene de la axila o de la palma, favorecer la apertura de la mano y mejorar la posición del brazo.
Por eso, más que preguntar solamente si el brazo está “duro”, conviene observar qué actividades se han vuelto difíciles secundario a esa rigidez.
Señales de que la espasticidad ya está afectando la vida diaria
No toda espasticidad necesita tratamiento.
En algunas personas puede ser muy leve o tan grave que incluso contribuye de cierta manera a mantener una postura rigida permanente. El tratamiento con la toxina botulínica (Botox) está indicado cuando la espasticidad causa daño, síntomas o interfiere con la función de la persona o dificulta los cuidados.
Pero antes, vale la pena realizar una valoración detallada cuando aparecen situaciones como:
- Es difícil extender el codo para colocar una camisa o chamarra.
- Cuesta separar el brazo del cuerpo para realizar el aseo.
- La mano permanece cerrada y limpiar la palma se vuelve complicado.
- Mover el brazo provoca dolor.
- La rigidez dificulta acomodar la extremidad en la cama o en una silla.
- La persona cuidadora necesita hacer cada vez más fuerza para movilizar el brazo.
- Vestirse o desvestirse requiere mucho más tiempo.
- La posición del brazo empieza a dificultar la higiene o produce molestias en la piel.
- La persona siente tensión constante o dolor en el brazo.
La espasticidad puede afectar el movimiento, la higiene, el autocuidado, la postura y la comodidad; además, puede aumentar la dificultad física para quienes ayudan o proporcionan con los cuidados cotidianos.
¿Cómo puede ayudar la toxina botulínica?
La toxina botulínica se aplica directamente en músculos seleccionados que están trabajando de manera excesiva. Su efecto consiste en disminuir temporalmente la intensidad de la contracción muscular para disminuir la rígidez en una zona concreta.
En términos sencillos, el objetivo no es “paralizar” todo el brazo. Se trata de identificar qué músculos están contribuyendo al problema y reducir su actividad de forma dirigida. Por ejemplo, si una mano permanece cerrada con demasiada fuerza, el tratamiento puede dirigirse a algunos músculos responsables de mantener los dedos flexionados para facilitar la apertura de la mano y poder realizar el aseo, cortar las uñas, etc.
Si el problema principal es que el codo permanece doblado en un ángulo pronunciado, pueden evaluarse los músculos que mantienen esa posición. Y si el hombro permanece demasiado pegado al cuerpo, el objetivo puede ser facilitar su movilización para facilitar la colocación de la ropa y el aseo, la higiene del cuerpo y axila o facilitar los cambios de postura mejorando la comodidad.
Sin embargo, la toxina botulínica está establecida como tratamiento de la espasticidad focal y debe utilizarse dentro de un programa más amplio de rehabilitación física y reacondicionamiento.
¿Qué puede mejorar después del tratamiento?
El resultado esperado depende del problema concreto que se haya decidido tratar. En algunas personas, el objetivo principal será disminuir el dolor o la sensación de rigidez. En otras, el cambio más importante puede ser que resulte más sencillo:
- Abrir la mano para realizar la higiene;
- Extender el codo;
- Separar el brazo del cuerpo;
- Colocar una camisa;
- Acomodar el brazo en una posición más confortable;
- Mover la extremidad con menos resistencia;
- Realizar ejercicios de rehabilitación con mayor facilidad.
Los objetivos del tratamiento se pueden dividir en seis grandes áreas: manejo del dolor o rigidez, disminución de los movimientos involuntarios, la prevención de contracturas musculares, la facilidad para cuidar la extremidad, mayor función activa y la mejora (variable) de la movilidad.
A veces mejorar significa facilitar los cuidados
Después de un EVC, no todas las personas recuperan el suficiente movimiento voluntario del brazo o extremidad afectada como para utilizarlo nuevamente en actividades cotidianas de manera normal. Esto no significa que el tratamiento no pueda aportar beneficios.
Se debe distinguir entre la función activa, cuando la persona utiliza el brazo por sí misma, y función pasiva, cuando mejorar la posición o movilidad de la extremidad facilita actividades de cuidado realizadas por la propia persona o por alguien que la ayuda.
Por eso, en algunas personas un resultado clínicamente importante puede ser simplemente: Que vestirlas sea más fácil, que abrir la mano para limpiarla requiera menos esfuerzo o que movilizar el brazo provoque menos dolor.
Ese tipo de mejoría también cuenta.
La toxina botulínica no “recupera” por sí sola un brazo paralizado
Y esta expectativa debe quedar clara desde el principio. La toxina botulínica puede disminuir la actividad excesiva de determinados músculos, pero no recupera automáticamente una función perdida por el daño neurológico producido por el EVC.
La recuperación de una función perdida puede producirse cuando la actividad muscular excesiva era precisamente lo que impedía realizarla, pero esto no sucede en todos los casos por lo que siempre se requiere un complemento terapéutico multimodal que involucre fisioterapia y rehabilitación.
Por eso el éxito del tratamiento no debería medirse solamente preguntando:
“¿Ya puede mover el brazo normalmente?”
También puede medirse preguntando:
Espasticidad y contractura no son exactamente lo mismo
Este es uno de los puntos más importantes antes de considerar el tratamiento con toxina botulínica. Cuando un músculo permanece rígido durante mucho tiempo, los tejidos pueden ir acortándose hasta desarrollar una contractura, es decir, una limitación más fija del movimiento.
La toxina botulínica actúa principalmente sobre el componente de actividad muscular excesiva. Por eso hay que diferenciar si una articulación cuesta moverla porque el músculo está excesivamente activo o porque ya existe un acortamiento más permanente de los tejidos.
Las guías de tratamiento señalan que esta distinción es fundamental para seleccionar correctamente a las personas candidatas al tratamiento, ya que una contractura puede requerir estrategias diferentes.
¿Quién puede ser candidato a toxina botulínica?
Por todo lo anterior, la selección no depende únicamente de tener un brazo rígido. La toxina botulínica se considera principalmente cuando existe espasticidad focal o multifocal, es decir, cuando determinados músculos o grupos musculares están provocando un problema concreto.
Además, debe existir un objetivo claro que tenga sentido para la persona o su familia. Como los mencionados anteriormente. Por ejemplo:
“Queremos que vestirlo sea menos difícil.”
“Queremos poder abrir mejor la mano para realizar la higiene.”
“Queremos disminuir el dolor cuando se mueve el brazo.”
“Queremos poder extender mejor el codo para facilitar los ejercicios.”
Estos objetivos permiten decidir qué músculos vale la pena tratar y posteriormente comprobar si realmente hubo una mejoría.
El tratamiento no termina con la aplicación
La toxina botulínica funciona mejor cuando forma parte de un plan de rehabilitación según las necesidades de cada persona, con estrategias como posicionamiento, ejercicios, rehabilitación, estiramiento, entrenamiento de tareas o uso de férulas cuando están indicadas.
Después de la aplicación también es importante revisar cómo responde la extremidad.
La recomendación general es realizar recomienda una primera revisión aproximadamente entre 7 y 14 días, una evaluación del efecto alrededor de las 4 a 6 semanas y una nueva revisión aproximadamente a los 3–4 meses, dependiendo de los objetivos y evolución.
La toxina puede facilitar la rehabilitación; no la sustituye
Este concepto merece especial énfasis.
Reducir la actividad excesiva de determinados músculos puede crear una oportunidad para trabajar mejor el posicionamiento, los ejercicios o determinadas actividades. Pero el tratamiento no debería entenderse como una aplicación aislada.
La toxina botulínica puede abrir una ventana de oportunidad; la rehabilitación ayuda a aprovecharla.
¿Cuándo empieza a hacer efecto?
El efecto no aparece inmediatamente.
La respuesta clínica suele comenzar de manera gradual aproximadamente entre los 4 y 7 días posteriores a la aplicación.
El efecto sobre el músculo es temporal y, en la mayoría de las situaciones, dura aproximadamente 3 a 4 meses, aunque la respuesta puede variar entre personas.
Esto también significa que el tratamiento puede ajustarse con el tiempo según:
- qué síntomas mejoraron;
- qué objetivos se alcanzaron;
- qué músculos continúan generando problemas;
- y cómo ha evolucionado la recuperación después del EVC.
Entonces, ¿cuándo vale la pena buscar una valoración?
Si después de un EVC el brazo permanece rígido y esa rigidez está haciendo más difícil vestirse, realizar la higiene, abrir la mano, movilizar el codo o acomodar el hombro, puede valer la pena investigar si existe espasticidad tratable.
También cuando movilizar la extremidad provoca dolor o cuando el esfuerzo necesario para realizar los cuidados cotidianos ha ido aumentando.
La pregunta más útil no siempre es:
“¿Se puede quitar la espasticidad?”
Sino:
“¿Qué actividad concreta podríamos hacer más fácil si disminuimos esta rigidez?”
A partir de ahí puede definirse si la toxina botulínica tiene un papel dentro de un plan individual de tratamiento.
Si mover o cuidar el brazo se está volviendo cada vez más difícil
No es necesario esperar a que la mano quede completamente cerrada o que el dolor sea intenso para realizar una valoración.
Identificar qué músculos están limitando el movimiento permite establecer objetivos realistas y determinar si disminuir su actividad puede facilitar el cuidado, reducir molestias o aprovechar mejor la rehabilitación.
— Dr. David Asahel Alonso Alanis
TOXINA BOTULÍNICA
La toxina botulínica tiene diferentes usos médicos y puede ayudar a controlar síntomas que afectan la comodidad y la vida cotidiana.
Una valoración permite determinar si este tratamiento puede ser adecuado según el problema, los síntomas y las necesidades de cada persona.
